Inscription individuelle

Attention, la confirmation de préinscription ne vaut pas inscription à la formation

Merci de remplir le formulaire ci dessous pour vous pré-inscrire à la formation

Chaînes musculaires (séminaire 2) : les chaînes fonctionnelles.

du 19 novembre 2022 à Lille (59) (3 Rue Pierre Mauroy, 59000 Lille, France, Lille (59), France)

Nom *

Prénom *

Adresse professionnelle *

Ville *

Code Postal *

Téléphone *

Email *

N° Adeli

N° RPPS *

N°SIRET

N°ordinal

Date de naissance *

Lieu de naissance *

Êtes-vous adhérent au SNMKR ?

J’accepte que mes données personnelles soient collectées et traitées par l’ONREK *

Je déclare avoir pris connaissance du délais de rétractation d’une durée de 15 jours, pour pouvoir annuler mon inscription *

Montant

€

Mode de paiement

Paiement par chèque après validation de la pré-inscription

Billing Zipcode*

Numéro de la carte de crédit*

Date d'expiration*

Cryptogramme de la carte (XXX)*

Type de carte*

Nom du porteur de la carte*

Code de vérification*